쉽게 풀어보는 보험 & 일상 이야기

(질문)

실손 의료비는 현재 kb손해보험에 가입되어 있고

통원치료는 최대 30만 원으로 되어 있습니다.
 
제가 요로결석으로

1차로 응급실에서 진단을 받고

2차로 비뇨기과에서 시술을 했습니다.

응급실이 14만 원

비뇨기과가 47만 원 정도

요금이 나왔는데요

이 경우 다 보장을 받을수 있을까요?

(답변)

이 상품은 100% 상품이라서

통원 자기부담금이

1일당 5천 원~1만 원입니다

그리고 1일당 최고 한도가

30만 원이라서~

​통원 일이 각각 다르다면

1차 14만 원~>13만 원~135,000원

2차 47만 원~>30만 원

​당일에 1차 2차를 모두 통원 치료 하셨다면

61만원~>30만원 보장을 받습니다.

(입원 100% 실손 의료비의 장단점)

2009년 7월 31일 이전 계약

장점 : 입원 의료비는 가입한 보장금액까지

        급여 비급여 구분 없이 100% 보장.

         (한방병원 입원 포함)

        통원의료비 자기 부담금 통원 1일당 5천 원~1만 원.

        해외진료비 본인 부담금의 40%.

        상해의료비는 상해 사고당 자기부담금 없음.

        산재사고나 교통사고의 치료비의 50% 보장

        받을수 있는 것이 다른 실손의료비와 다른점.

단점 : 같은 질병으로 계속 치료 시 유예기간 180일.

        1년에 한 질병당 통원 30회. 

        치과 항문질환 한방 통원 보장 안됨.

        상해 입원 통원의료비는 1사고당 보장 기간 1년이 한도.

        상해의료비는 180일 한도.

        갱신보험료의 상승률이 가장 높다.

2020년 7월 버스를 타고 출근길에 마포 대로 쪽에서 버스가

차선 변경후 정차 중인 차량의 후미 추돌을 하는 과정에서

버스 안에 있는 승객들이 갑작스러운 충격으로 부상을 당하는 사고가

생겼다. 이로 인하여 여자(32세) 승객도 정형외과와 

한의원을 통원하면서 치료하였다.

부상 치료 종결 후 위와 같은 지급결의서가 들어와 

기존에 가입되어 있는 실손의료비 중 상해의료비 1천만원이 

가입되어 있는 분이라 1천만 원 한도까지 상해치료비를 보상

받을 수 있는데 교통사고와 산재보험 처리금액은 50%까지

보상이 가능하다.

오전에 보상청구한 위의 금액 \2,159,440원에 대하여

50%인 (환자 직접 지불한 치료비 83,320 +2,076,120*50%=1,121,380 )

금액을 보상받았다.

상해 입원 통원의료비는 교통사고나 산재보험처리 금액은 보상받을 수 없으나

2009년 7월 31일 이전에 가입한 상해의료비는

가입한도까지 50%를 보상받을 수 있기에

혹여 상해의료비가 가입되어 있으신 분들은

보험 리모델링 하실 때 주의하여야 한다.

상해로 치아 손상이 있을때에도  가입한도내로

100% 보상이 가능하다.

다만  보상 기간은 한 사고당  사고 일로부터 180일을 초과할 수 없다.

질문자님이 걱정하시고 계시는 보험은
2009년 8월 1일 부터 2009년 9월 30일까지 가입하신 분들이해당됩니다.
그분들은 3년간은 입원의료비가 100% 보장되고
3년 후 갱신시부터는 2009년 10월 1일 이후 계약처럼 90%로 보상이 됩니다.
그래서 질문자님이 걱정하신 일은 일어나지 않으시니 염려하지 않으셔도 됩니다.

 그리고 종더 자세한 팁은 지금 가입하고 계신 보험은
어떤 경우에도유지하시기를 권해드립니다.
왜냐면 상해의료비 1천만원 보상담보는지금 없어진 담보로서
1사고당 180일을 기준으로 자기부담금 전혀없이  1천만원까지
실비를 보상받고 한방치료도 마찬가지입니다. (통원 ,입원 상관없이)

또한 의료비 보상은 이득금지의 원칙에 따라 산재보험처리나
자동차보험처리를 했을시는 2중으로 보상이 안되지만
상해의료비는 1천만원까지 50%기준으로
2중처리되므로 꼭 유지하시기 바랍니다.
(참고로 요즘 대학병원 MRI 비용이 80~90만원인데
상해사고시 모두 보상됩니다)
다만 1사고당 180일이 기준임을 인지하시기 바랍니다.

 그리고 질병통원의료비는 1회당 30만원 기준이니
병원통원의료비+약값(처방조제비)30만원-5천원이니
지금 담보와 비교해서 월등히 유리합니다.
약값이 별도 청구되지 않고 금액이 많기 때문입니다.
그런데 질병입원의료비는 없나요? 
거듭 말씀드리지만 안심하시고  7월 말일 이전에 가입하신
본인을 칭찬하시고 그 보험을 권유하신분께 감사하게 생각해도 됩니다

부담보라 하더라도 기왕증 진단이 아닌 상해사고로 인하여 치료 받은 부분이 확인된다면  확인된 부분에 한하여

보상 처리 가능합니다.

햇빛에 반복 노출되어 일광화상을 입은경우 상해의 요건(급격 ,우연,외래)에 해당되지 않아 보상이 되지 않습니다.