쉽게 풀어보는 보험 & 일상 이야기

(질문)

실손 의료비는 현재 kb손해보험에 가입되어 있고

통원치료는 최대 30만 원으로 되어 있습니다.
 
제가 요로결석으로

1차로 응급실에서 진단을 받고

2차로 비뇨기과에서 시술을 했습니다.

응급실이 14만 원

비뇨기과가 47만 원 정도

요금이 나왔는데요

이 경우 다 보장을 받을수 있을까요?

(답변)

이 상품은 100% 상품이라서

통원 자기부담금이

1일당 5천 원~1만 원입니다

그리고 1일당 최고 한도가

30만 원이라서~

​통원 일이 각각 다르다면

1차 14만 원~>13만 원~135,000원

2차 47만 원~>30만 원

​당일에 1차 2차를 모두 통원 치료 하셨다면

61만원~>30만원 보장을 받습니다.

(입원 100% 실손 의료비의 장단점)

2009년 7월 31일 이전 계약

장점 : 입원 의료비는 가입한 보장금액까지

        급여 비급여 구분 없이 100% 보장.

         (한방병원 입원 포함)

        통원의료비 자기 부담금 통원 1일당 5천 원~1만 원.

        해외진료비 본인 부담금의 40%.

        상해의료비는 상해 사고당 자기부담금 없음.

        산재사고나 교통사고의 치료비의 50% 보장

        받을수 있는 것이 다른 실손의료비와 다른점.

단점 : 같은 질병으로 계속 치료 시 유예기간 180일.

        1년에 한 질병당 통원 30회. 

        치과 항문질환 한방 통원 보장 안됨.

        상해 입원 통원의료비는 1사고당 보장 기간 1년이 한도.

        상해의료비는 180일 한도.

        갱신보험료의 상승률이 가장 높다.

(질문)

지역가입자 40대 남성입니다..
올해 의료보험공단에서 태어난 연도에 하는 건강검진을 받았는데요..

혈압이 높게 나와서 가까운 병원에 가서 재검진 하라는 고지서를 받았는데요.
의무인가요??

재검진 받아서 고혈압 확진 판정받으면 무슨 불이익이 있는지??

또 받지 않으면 무슨 불이익이 있는지 궁금합니다...

(답변)

의무는 아닙니다

다만 건강 관리 차원에서 정부에서 시행하는 건강검진이기 때문에

미리 검진하여 치료시기를 놓치지 않기를 원하는 제도입니다.

​

재검해서 확정판결 받으면 보험가입할때 불이익이 있습니다.

고혈압 진단을 받은 것을 고지해야 하는 고지대상이기 때문입니다.

​

재검 받지 않으면 고혈압 관리를 하지 않아서 합병증이 온다면

큰일이기 때문에 관리 차원에서 재검을 받아야 합니다.

​

다만 현재 보험 가입이 어떻게 되어 있는지 먼저 점검하고

보완을 해야 한다면 최소한 3개월이 지난 다음에 보험 가입이

가능합니다. 그리고 보험 가입 후 재검을 받으시기 바랍니다.

다만 3개월 동안 건강 관리는

철저하게 해야 하는 것은 당연한 것입니다.

신체 기능의  장해로 인하여 괴로움을 겪는 경우가 정말 힘들 것 같다,

내 마음대로 원하는 동작을 할 수 없다는게 가장 어려운 일이기 때문이다

상해뿐이 아니라 질병장해에 대해서도 장애 급수가 아닌 장해 (3%~)

에 대하여도 장해 비율로 지급 하는 보험 특약에도 관심들을 보이고 있는 실정이다.

장해 분류표에 대한 내용을 간략하게 올려본다.

                                                                          가슴뼈의 구성

시골에서 특용작물을 재배하던 40세의 최모모씨가 어느날 부터인가 몸전체가 붓고 머리가 심하에 아파
병원을 찾았는데,뜻밖에도 본태성고혈압과 만성심부전증이라는 진단을 받았다.

만성심부전증이란 콩팥의 기능이 영구히 상실되는 경우를 말하며 앞으로 내내 혈액 투석을 해야만 한다. 건강보험가입시 해당되는 보상 담보는 어떤 것있는지요?

만 40세 주부가 평소에 생활중에 가슴에 통증이 느껴졌으나 어느날 갑자시 쓰러져 응급실에
후송되었는데 급성심근경색과 심정지에 의한 뇌병원장애2급을 받았다.
2~3세 수준의 정신지체로 사회활동이 어렵다는 판결이 나온것이다.
이런 경우 보상되는 보험 담보는 ?

뇌병변장애의 판정은?
발병과 외상후 6개월동안 지속적으로 치료를 한후
장애가 고착되었다고 판단되는 경우를 말한다

(답변)
질병고도재활자금,질병입원일당,질병입원으료비 등입니다.

  35세 직장인 김삼성씨 업무스트레스가 많아 술을 자주 마시고 불규칙한 식사 습관을 가지고 있었는데
어느날부터 쉽게 피로하고 체중이 급감하여 건강의 적신호을 예감하고 병원을 찾았는데
알콜성 간경화 및 당뇨에 의한 만성간질환의 진단을 받고 앞으로 간경화나 간염으로 발전할 수 있으니
체계적인 진료가 필요하다는 의사선생님의 말씀을 드고 꾸준히 치료를 하였으나 차도가 없고
결국은 간장애3급 진단을 받았다

간장애란? 간 기능이 대부분 상실돼 정상적인 해독장용드의 수행이 불가능한 경우이다.
              간은 심장다음으로 중요한 제2의 장기입니다.
(여기서 중요사항)
간장애가 질병고도 중중케어생활자금으로 지급되는 부분은 현재까지
"삼성화재슈퍼플러스"에서만 가능하다
국가에서 인정하는 15대장애중에 그동안 질병고도장애에서 지급되는 장애는
8대질환으로 지체,청각,신장,뇌병변,언어,심장,시각,지각등이였으나
슈퍼플러스에선 4가지가 추가된 간,안면,호흡기,장루.요루로 12대 장애가 지급가능하고
15대장애중 아직은 제외되는 종류는 자폐,정신,간질 등이다

이럴경우 보통의 보험에선 입원비와 입원일당 지급되지만,
삼성화재슈퍼슬러스(신상품)에서는 (2011년 6월가입시)
   질병중증케어생활자금
       500*10년=5000만원까지
       입원비와 입원일당지급 가능하다.
  질병중증케어생활자금 (2012년 02가입시)
         1000*10년=1억까지 진단금 보상
         입원비와 입원일당지급 가능하다

질문 내용에 있어서 우선 상해보험이라고
말씀하신 부분이 손해보험사에 가입하신 보험을
편의상 상해보험이라고 말씀하신건지
아님 말씀하신 그대로 상해보험을 가입하신건지
상품을 정확히 알아야 제대로 된 답변이
될 것 같습니다.

 전자의 손해보험사의 상품으로
질병과 상해를 함께 보상이 가능한 상품
특히 실손담보가 포함된 상품이라면
병원 입원의료비 보상에 문제가 없으나

 후자인 상해보험을 가입하신거라면
질병이 아닌 다쳐서 생긴 의료비만
보상을 받게 됩니다.
그러므로 요로결석 수술 병원비는
보상을 받을 수 없게 됩니다.
그래서 보험사 상품을 정확히 알려
알려주시면 좀 더 정확한 답변을
드릴 수 있을것 같습니다.

그리고 요로결석 수술은 여러가지 방법이
있는 것으로 알고 있습니다.
요즘 많이들 하는 체외충격파쇄석술이나
요관내시경,복강경수술 등
그 시술이나 수술방법에 따라 수술이
몇 종 수술인지 구분이 되는게 아닐까
싶습니다.
보통 2종수술 정도로 안내해드리고 싶습니다

질문자님이 걱정하시고 계시는 보험은
2009년 8월 1일 부터 2009년 9월 30일까지 가입하신 분들이해당됩니다.
그분들은 3년간은 입원의료비가 100% 보장되고
3년 후 갱신시부터는 2009년 10월 1일 이후 계약처럼 90%로 보상이 됩니다.
그래서 질문자님이 걱정하신 일은 일어나지 않으시니 염려하지 않으셔도 됩니다.

 그리고 종더 자세한 팁은 지금 가입하고 계신 보험은
어떤 경우에도유지하시기를 권해드립니다.
왜냐면 상해의료비 1천만원 보상담보는지금 없어진 담보로서
1사고당 180일을 기준으로 자기부담금 전혀없이  1천만원까지
실비를 보상받고 한방치료도 마찬가지입니다. (통원 ,입원 상관없이)

또한 의료비 보상은 이득금지의 원칙에 따라 산재보험처리나
자동차보험처리를 했을시는 2중으로 보상이 안되지만
상해의료비는 1천만원까지 50%기준으로
2중처리되므로 꼭 유지하시기 바랍니다.
(참고로 요즘 대학병원 MRI 비용이 80~90만원인데
상해사고시 모두 보상됩니다)
다만 1사고당 180일이 기준임을 인지하시기 바랍니다.

 그리고 질병통원의료비는 1회당 30만원 기준이니
병원통원의료비+약값(처방조제비)30만원-5천원이니
지금 담보와 비교해서 월등히 유리합니다.
약값이 별도 청구되지 않고 금액이 많기 때문입니다.
그런데 질병입원의료비는 없나요? 
거듭 말씀드리지만 안심하시고  7월 말일 이전에 가입하신
본인을 칭찬하시고 그 보험을 권유하신분께 감사하게 생각해도 됩니다

(1953년생 여자분 /2010년 2월 10일 삼성화재 보험 가입하신 고객)

 2010년 4월 23일 갑자기 몸이 안좋아 동네 병원에 갔다 왔는데도 차도가 없고
2010년 4월 25일 가슴이 조이는 듯한 통증으로 입원 검사 치료를 하고 협심증 진단을 받고
4월 27일 퇴원했다. 이때도 보상가능할까?

 곧바로 의료비 청구가 들어와  접수하고 근접사고(가입후 얼마안되어 심한 병명 진단)로 고객의 양해를 얻어 손해사정인이 조사를 나와 병원기록등 확인 후 이상없음을 확인하고 10여일만에 보험금지급
(가입후 2개월만에 협심증 진단받음)

고객님은 지금도 꾸준이 각종 진료를 받고 있는데 의료비때문에 큰 걱정거리 없이
일상생활을 하고 있습니다.실손의료비의 장점이라 하지 않을 수 없습니다.

*근접사고(보험가입후 짦은기간의)의 경우 사안에 따라  고지의무 위반사항이 있는지 확인절차 필요한 경우 있음

 제자리암은 기존 약관의 상피내암과 같은 용어입니다. 

통계청에서 용어를 변경하면서 이를 약관에 준용한 것 뿐입니다.

따라서 기존 약관과 동일하게 제자리암 진단과 위암 진단은 

각각 별개로 진단금을 받을 수 있습니다.

단 위암진단을 먼저 받은 경우라면 

암진단금 담보가 삭제되기 때문에 이후에는 보상이 되지 않습니다

2009 10 약관 변경 이후 전기간 부담보로 설정했더라도 5년동안 해당 부위에 치료가 전혀 없었다면

약관 기준상 보상이 가능합니다 . 단, 치료가 전혀 없어야 합니다. 치료가 있었으나 청구하지 않은 경우에

물론 보상되지 않습니다.